自動車振興会健康保険組合

2014年06月27日

【3年以上の長い期間にわたり、継続的に通院していることが不自然】

■施術内容
平成25年4月レセプト
1)右背部挫傷(上部)  2)左膝関節捻挫
負傷日 平成25年2月2日
初 検 平成25年2月2日  実日数2日

■返戻理由
3年以上の長い期間にわたり、継続的に通院していることを不自然だと考えています。保険者として、整骨院に通わなくては治らないような大けがを頻繁に負う、そのこと自体を不自然と考えています。ゆえにケガの治療ではなく慰安的な行為ではないかと疑問をもっていること、その疑問が解消されるまで支給の要件を満たしていないものと考えていることをふまえ、その疑問を解消できるような説明を文書を以っていただきたいと考えます。

過去の来院月
平成22年 10月~12月
平成23年 1月・4月・5月・8月・12月
平成24年 1~3月・6~10月・12月
平成25年 1~4月・6月・11月
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
〇ケガと慰安の違いについて保険者は敏感に反応しています。先月からの繰り返しになりますが、柔道整復師は急性・亜急性のみ施療が可能であるので、長期に渡って来院される患者様の場合、レセプト上長期療養はしていない場合でも上記のように過去のデータから判断されてしまうため特に注意が必要です。
〇負傷原因の書き方についても「~を持って」とか「~を持ち上げようとして」等の状況説明だけではなく、より具体的な説明を記載する必要があります。