【継続的、長期的な施術と判断】

1. 平成24年5月（実日数5日）・6月（実日数4日）初検日4月
2. 平成24年5月（実日数3日）・6月（実日数1日）初検日5月
3. 平成24年5月（実日数2日）・6月（実日数1日）初検日1月

• ご本人の施術履歴から継続的な施術が行われ、急性・亜急性の負傷また一般的な負傷とは考えにくいこと
• 長期的な施術と判断に至ったため
• これ以上の施術は健康保険適用外と思われます。

上記理由により、柔道整復施術療養費支給申請書を添付のうえ返戻させていただきます。
なお、別途被保険者あて療養費支給申請書を返戻した旨通知しております。
（注：保険者の原文そのまま）