神奈川県石油業健康保険組合

2014年05月28日

【家族が通院していることによりついでに来院されていると判断された】

■施術内容
平成26年1月レセプト
1)左上腕部挫傷(下部)  2)腰部捻挫
負傷日 平成25年12月13日
初 検 平成26年1月7日  実日数14日

■返戻理由
当健保加入後、貴院へ通院するまでの約2年半、1度もケガで保険医療機関を受診したことのない方です。そのような方が、家族が貴院へ通院を始めたところ、ケガをしたとのことで、家族の紹介で通院を始め、家族揃って通院を続けています。「療養費の支給対象である外傷と認められません。」
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
療養費の支給対象者は、急性・亜急性の患者と限定されているため、家族が通院していることによりついでに来院されていると判断された場合、保険適用外となります。家族揃っての来院の際は、たとえ2部位の請求であっても負傷原因等詳しく記載する必要があると考えます。

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今月特に目立った返戻は鍼灸との並行受診による重複請求でした。
以前より医科との重複については、問診の際気を付けるようお願いしていますが、今一度鍼灸についてもご確認いただきますようお願いします。