【ご本人の負傷箇所の回答と施術部位に相違】

■返戻理由
ご本人へ照会を行ったところ、負傷箇所の回答と施術部位に相違がありました。お手数ですが、ご確認をお願いします。
なお、再請求の際には申請書の摘要欄に再請求の理由及び負傷原因を記入し組合員又は受領者からの署名、捺印が必要となります。
（注：保険者の原文そのまま）