東京都洋菓子健康保険組合

2013年11月28日

【月に頻繁に来院しているわけではないが長期に渡っている場合】

■返戻対象月
平成25年2月~平成25年8月施術 (7カ月分)

■受傷者
45歳  女性  本人

■返戻枚数
7枚

■返戻レセプトの内容
2月施術分
(1)右足関節捻挫 (2)頸部捻挫 (3)右背部挫傷下部 実日数4日
3月施術分
(1)右足関節捻挫 (2)頸部捻挫 (3)右背部挫傷下部 実日数4日
4月施術分
(1)右足関節捻挫 治 (2)頸部捻挫 (3)右背部挫傷下部 実日数6日
5月施術分
(1)頸部捻挫 (2)右背部挫傷下部 (3)右下腿部挫傷下部 実日数5日
6月施術分
(1)頸部捻挫 治 (2)右背部挫傷下部 治 (3)右下腿部挫傷下部 実日数5日
7月施術分
(1)右下腿部挫傷下部 (2)腰部捻挫 (3)左足関節捻挫 実日数8日
8月施術分
(1)右下腿部挫傷下部 (2)腰部捻挫 (3)左足関節捻挫 実日数6日

■負傷原因
右足関節捻挫 … 買い物の途中に道路の段差を踏み外し内反受傷する。
頚 部 捻 挫 … 自宅で後ろを急いで振り返った際に体幹及び頸部下部を捻じり過ぎ捻転受傷する。
右背部挫傷下部 … 頸部捻挫と同じ
右下腿部挫傷下部 … 休日の私用時間に散策中の道路の段差で踏み外し、バランスを崩し転倒しないように身体を支えた際にひらめ筋下部に過伸展が加わり受傷する。
腰 部 捻 挫 … 自宅で段差があり足を踏み外し内反捻挫を起こし同時に体幹を捻転し腰部下部を捻転受傷する。
左足関節捻挫 … 腰部捻挫と同じ


前頁の内容に対する保険者の返戻理由
■返戻内容
健康保険の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫に対する施術に限るとされています。

下記の点について疑問が生じております。下記の疑問点全てについて、添付の回答所により、貴殿のお考えをお聞かせください。

【疑問 1】 当該者は、これまでに長期にわたり、ひと月も空きなく、継続的に施術を受けております。22年6月から約3年以上にわたり、常にどこかしら負傷している状況です。今回返戻いたします7ヶ月分も、全て“治癒”することが一度もなく、常に部位が変わり3部位請求が来ており、状態施術回数や受診の頻度からも、常に急性または亜急性の外傷性の打撲及び捻挫を繰り返しているとは考え難いのですが、実際いかがなのでしょうか。

【疑問 2】 22年6月からずっと請求が続いていることを考えると、慢性痛や内科的疾患からくる痛みではないかという疑問が湧いてまいります。これだけ継続的に施術を受けていて、検査等をしなくて大丈夫なのでしょうか。

【疑問 3】 医療機関で詳しい検査等もせず、痛みの緩和のために通院し続けているとすれば、健康保険を適用する理由にならないと考えます。整骨院に保険証を提示してかかれる場合とかかれない場合について、当該者に説明されているのでしょ
うか。

【疑問 4】 当該者の負傷原因を一般的に考えると、1・2週間程度で治るような負傷と思われますが、その時の痛みが継続して何ヶ月にもわたり続くのでしょうか。
また、月の初めに負傷し、月の終わりで治癒するという点も疑問がございます。

貴殿からの請求内容を一度点検させていただくため、再請求される際は、問診票の写しおよび施術録の写しの提出をお願いいたします。また、請求が妥当なものであるかどうか判断するため、上記の疑問点全てについて、添付の回答書より、貴殿の考えを必ずお聞かせください。(A4の回答書が別に添付されていました)
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
返戻には2種類の傾向があり、
①上記のように月に頻繁に来院しているわけではないが長期に渡っている場合
②月内で15日以上来院されている場合
があります。保険者によっては上記例のように長期になった場合、たとえ入金がされていても、過去1年ほどレセプトを突き合わせした後にすべて返戻されるといったケースも中に見られます。このことから必然的に負傷原因をなるべく詳しく書く(会報参考)必要があり、それにより保険者を納得させることができると考えられます。