東京都洋菓子健康保険組合

2012年11月25日

【同時期に医療機関で診断がされている・当該受診者に負傷原因照会をしたところ、回答が申請書とは異なる】

1.負傷名 ①頸部捻挫・②右背部挫傷
当該受診者は、貴院受診と同時期に医療機関で「頸肩腕症候群」の診断がされております。貴院受診もこの症状を和らげるためではないかと考えます。
健康保険で支給対象となる負傷は急性・亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり今回は支給対象にはならないと考えますが、いかがでしょうか。
なお、再提出される際は、健康保険支給対象となるもの(急性・亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫)による受診と判断できる施術録や問診票の写しの添付をお願い致します。万が一、施術録や問診票の写しの添付ができない場合は、健康保険の支給対象となるものによる受診と判断できかねますので、貴殿からの説明だけではなく当該受診者からの直筆の書面をもって再請求をお願い致します。

2.負傷名
①頸部捻挫  申請書負傷日 4月20日 患者は3月に負傷したと回答
②右下腿部挫傷(上部)〃  5月25日 患者は負傷なしと回答
③腰部捻挫      〃  7月28日 患者は4月に負傷したと回答
当該受診者に負傷原因照会をしたところ、申請書とは異なる回答を得ましたので確認をお願いいたします。

① 負傷年月日
② 負傷部位

負傷原因回答書には右下腿部を負傷したとはどこにも書かれておりません。
上記2点の相違について説明をお願い致します。なお再提出される際は貴殿からの説明だけではなく、施術録や問診票の添付をお願い致します。
また今回の返戻に関しては、別添の負傷原因回答書写しのような直筆の回答を当該受診者により得ております。万が一施術録や問診票の写しの添付ができない場合は、健康保険の支給対象となるものによる受診と判断できかねますので、貴殿からの説明だけではなく、当該受診者からの直筆の書面をもって再請求をお願い致します。
(注:保険者の原文そのまま)