日本旅行健康保険組合

2014年12月25日

【毎月間断なく施術 長期にわたって施術を受ける状況】

■返戻内容
返 戻 月  平成26年7月・8月・9月
負傷部位  左足関節捻挫、右肩関節捻挫
実 日 数  (7月)11日、(8月)14日、(9月) 8日
※ 家族のレセプトも2か月分返戻(7月・8月分)

■返戻理由
調査によれば、当該被扶養者は平成25年8月から10月の3か月間及び、平成26年1月以降、毎月間断なく施術を受けています。一定期間ごとに負傷と治癒が繰り返され、結果として長期にわたって施術を受ける状況は極めて奇異に映ります。何故このような負傷と治癒が繰り返されるのか不可思議です。

また、平成26年1月以降は毎月同月に家族の利用もありますが、家族そろって8か月間負傷を繰り返される状況についても、極めて奇異に映ります。真に外傷性とされる根拠をお示しいただき、なぜこのような状態が続いているのか、各回の施術内容・意味・効果について具体的にご説明ください。

なお、異なる部位についても同月あたり同回数の施術が行われていますが、これはいかなる理由によるものなのでしょうか。外傷性のケガであるとするならば非常に考え難い状況かと思われます。客観的事実に基づいてご説明をお願いします。外傷性のケガであれば、時間の経過とともに軽快するものと考えられますが、貴殿の施術は時間の経過による回復とは無関係に毎月継続されておりますので、適正な施術であることの具体的な根拠をお示しください。

貴殿ではこのように繰り返し負傷した(とする)ケースについて、何かしら身体上の問題の可能性を考え、医科受診などは指導されないのでしょうか。

それとも他の理由があって施術を続けられたのでしょうか。ご提示ください。
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
負傷部位が2部位以下の場合、基本的には負傷の原因の記載は必要ではありません。しかし、治癒と負傷が繰り返される患者様の場合、保険者からみれば不自然な請求と疑義を持たれます。したがって日頃の問診票・カルテ等により正確な状況・経過・原因を細かく記載する等工夫をすることで、同じ原因の施術を行っているのではないことを示す必要があると考えられます。