五洋建設健康保険組合

2015年01月27日

【医科との重複】

■施術内容
腰部捻挫 1部位のみ 8月9日から12日までの3日間(摘要欄に記載した内容)
8/6自宅にて子供の工作を手伝っていた際腰を捻り負傷。家族旅行で無理をし、痛みが強くなったため8/16整形外科を受診。初検時、ヘルニアの兆候なし。

■返戻理由

  1. 該当者はH24.10に腰部慢性疾患の診断を受け、「継続的」に治療を受けており、H26.8診療においても同疾患に対しての治療を受けている。
  2. 他病院にて、8/9に腰部の①と同じ慢性疾患の診断が出て、投薬治療を受けている。
  3. 8/15「整形外科」にて、ヘルニアの診断が出ており、「翌月以降」も治療を受けている。過去から、腰部に対して慢性的な疾患を抱え、腰部の痛みに対する治療を受けており(①、②)、最終的に整形外科にて、ヘルニアの診断が出ている(③)という受診状況により、従来から、腰部に慢性疾患ヘルニアに起因した痛みがあり、且つ、炎症を起こしている状態であると捉えます。(8/6に始まったものではない)。

よって、同部位慢性疾患であり、且つ、同部位に於いて、医科の併用である旨で、再度返戻します。
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
最近、医科との重複による返戻が増えています。参考資料にもあるように、医師の治療を受けた日(投薬期間中)はもちろん、過去の交通事故等による後遺症や慢性的症状における医師の治療等においても重複になってしまいます。
上記の例は、一度返戻された際、重複請求ではない事を示すために、あえて負傷原因等を詳しく記載したにもかかわらず、結果、慢性疾患(ヘルニア)であり、かつ重複請求ということで再度返戻になりました。
このことから、柔整師は問診をする際、その時点での患者の症状だけを判断するのではなく、その症状及び部位(特に肩・腰の場合)に対して過去に何か治療を行っていないか等の内容を詳細に聞き出す必要があると考えられます。