住友重機械健康保険組合

2015年10月30日

【長期施術】

■施術内容
平成27年7月 新規 (1)腰部捻挫 転帰なし (2)左膝関節捻挫 治癒                   平成27年8月 新規 (1)右肩関節捻挫     (2)右手関節捻挫                      2011年2月~2015年8月までの施術内容(開始日・終了日・実日数・金額)  

■返戻理由
 下記内容で9/16付で7月分を返戻しています。                              今回の8月分も下記した内容を裏付けるものになっています。7月分で治癒した「左膝関節捻挫」はいいとしても、治癒していない「腰部捻挫」が申請に含まれておらず、新たに「右肩関節捻挫」「右手関節捻挫」が「怪我」したと申請されて「初検料」まで請求されてきています。わざわざ、「2部位以下」にしていると考えざるをえません。数年に亘り、こういうことの繰り返しです。下記した内容を明白に明白に記載して、必要なら再審性願います。  

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1.受診履歴一覧表を添付します。2011年2月~2015年8月までの施術内容(開始日・終了日・実日数・金額)「医療の適正化」の調査の中で、調査対象になっています。                           2.当該患者は、この5年間毎日「怪我」をして、施術を受けています。金額が小さく調査対象ではありませんでしたが、あまりに長期ににわたっており、このまま支給を続ける訳にはいきません。                3.1ヶ月以内の、ある期間集中的にかかっており「日常的な生活上の痛みやこり」や「農作業等のの負担のかかる」時にいわゆる「マッサージ代わり」かかっているとしか取りようがありません。健康保険は「治療が目的」です。明らかに保険の対象外です。                                    4.常に「2部位以下」で「負傷原因」の記載がなく、詳細は分かりませんのでまず、「これほど長期に亘って施術してきた経緯をはっきり記載頂いた上で」で今後は当該患者に関しては「負傷原因」を必ず記載して申請をお願いします。                                                 5.今回の「7月分」に関しては、「負傷原因」と「頻回になった理由」を記載して注意喚起の意味も含めて、本人の確認と捺印を押して、再申請願います。         .                       (注:保険者の原文そのまま)

≪組合より≫                                              毎月の金額及び日数は少なくても、長期に治癒と新規を繰り返すことで調査対象になり、負傷部位は違っても毎月の請求により頻回とみなされてしまいます。また、負傷部位が2部位以下の場合、負傷原因を記載する必要はないのですが、記載していないことで上記のようにマッサージ代わりや保険対象外の内容とみなされてしまう場合があります。