トランス・コスモス健康保険組合

2016年04月01日

【施術録】

■返戻レセプト  平成27年7月~12月(6ヶ月)

■施術内容    施術部位 (1)頚部捻挫 (2)腰部捻挫 (7月~12月)

実日数  7月…1日 8月…3日 9月…3日 10月…1日 11月…2日 12月…2日

■返戻内容

 柔道整復施術療養費支給基準に照らし、貴殿の申請内容が急性・亜急性の外傷性の負傷による施術であるか、下記の各項により、紹介をさせて頂きますので、事実実態にもとずき、具体的・客観的に申請された根拠をご説明ください。

 なお、単なる推定や一般論の回答では、本照会に対する回答としては意味をなさず再照会となる可能性が大でありますので、本療養費支給申請にかかわる施術に立脚した明確な説明ををお願いします。                   (注:保険者の原文そのまま)

■紹介事項

 ・調査の結果、負傷原因が曖昧であり、具体的ではありません。外傷として保険申請されるのであれば、貴殿が説明を受け、外傷と判断された根拠および負傷部位の状態を具体的にご説明ください。

 ・当該施術は、平成27年から12月まで6ヶ月を要しています。何ゆえ、このような期間が必要だったのか、施術内容とその必要性を客観的根拠をもってご説明ください。

 ・部位も異なり、当然外圧の程度も異なると考えられるものに対して、同一回数の施術が行われている理由を具体的根拠をもってご説明ください。

■関連事項

ご説明の裏付けの一環として、施術録(写し)及び問診票(写し)をご添付ください。

≪組合より≫                                                   返戻を提出する場合、施術録の写しを請求される保険者が増えています。組合のカ-1・カ-2、又は他のカルテ等や独自で作成された用紙等で患者様ごとに整備しておく必要があります。

●参考 「療養費支給基準106ページ 第6 施術録について」より抜粋                   1 療養費の支給対象となる柔道整復師の施術については、別添の記載・整備事項を網羅した施術録を患者毎に作成しておくこと。なお、同一患者にあっては、初検又は負傷部位毎に別葉とすることなく、同じ施術録に記載すること。また、施術明細を書ききれない場合は、別紙に記載して施術録に添付しておくこと。

2 地方厚生(支)局長及びと都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速やかに応じること。

3 施術録は、施術完結の日から5年間保管すること。

●関連事項 施術録に記載する内容について                                平成20年6月より初検時相談支援料が新設。「療養費支給基準112ページ 施術録」より抜粋

負傷原因程度経過施術の種類その他の記載事項                                   「日時」「場所」「状況」「初見」「初検時相談支援の内容」「医師の同意」を記載

「療養費支給基準98ページ 第2 初検料及び初検時相談支援料」より抜粋

9 初検時相談支援料の取扱いについては、以下によること。

(1)初検時において、患者に対し、施術に伴う日常生活等で留意すべき事項等をきめ細やかに説明し、その旨施術録に記載した場合に算定できること。具体的には                                      ①日常生活動作上での励行事項や禁止事項(入浴、歩行、就労制限等)                        ②患部の状態や選択される施術方法などの詳細な説明                                ③受領委任の取扱いについての説明                                        ④その他、柔道整復師が必要と認め、懇切丁寧に行う相談支援 とする。

(2)同月内においては、1回のみ算定できること。