日本旅行健康保険組合

2016年06月01日

【負傷原因】

■レセプト                                               施術年月 ①平成28年1月 実日数1日   ②平成28年2月  実日数2日

■施術内容                                               施術部位 ① (1)右関節捻挫 (2)左上腕部挫傷上部   ② (1)頚部捻挫 (2)臀部打撲下部

■返戻内容    

被保険者にこの受療について照会をおこなったところ、負傷したとする原因について明らかな外傷によるものではなく、曖昧な説明に終始しております

医学的に外傷とは全て急性であり、「何等かの物理的外力が偶然作用して生じた生体の損傷」、捻挫とは「関節が生理的な範囲を超えて運動を強要された結果、関節包や靭帯が損傷されるが、関節の適合性が保たれた外傷」、打撲・捻挫とは「転倒やものに強くぶつかるなど体外からの強い鈍的外力による」と定義されています。

 例えば頚部神経根症では、頚部痛、肩痛、肘痛が出るため、明らかな外傷がないのに頸・肩・腕・手に痛みが出た(寝違え・手をついて・物を持って)等の場合には全て首の病気の可能性があります。

 調査確認によれば「重いものを持った時」とありますが、痛みや違和=外傷性のケガとは特定できません。施術を受ける際に、整骨院接骨院の方へは負傷時の状況を説明したとありますので、これが外傷性の負傷であるとされるのであれば、一般的な主張ではなく、負傷時の態勢、どのように外圧がかかったのか、客観的に明らかな外傷性の負傷と判断できるよう、(上記の外傷の定義に基づいて下さい)具体的に検証可能な形で説明して下さい。    (注:保険者の原文そのまま)

≪組合より≫                                                   問診の際に聞き出した負傷時(いつ・どこで・どの部位を・どのようにしたため・どうなったのか)等の内容は、返戻の際必要となることがあるため、詳しく記載しておく必要があります。