トランス・コスモス健康保険組合

2016年09月29日

【負傷日が1ヶ月開いている場合について】 

■施術内容                                                   施術内容・・・(1)右肩関節捻挫 (2)腰部捻挫 (3)左足関節捻挫                     初検日 平成27年11月7日  1回目                                   平成27年11月28日  2回目                                      平成27年12月26日  3回目・・・返戻レセプト 

■返戻内容                                               調査の結果、負傷原因が曖昧であり、具体的ではありません。外傷として保険申請されるのであれば、貴殿が説明を受け、外傷と判断された根拠および負傷部位の状態を具体的にご説明ください。                2回目と3回目の間が1ヶ月近くあります。これは、初回の違和が原因でしょうか。1ヶ月近くも経過してから施術をされていますので原因が同一であるとされるならば、因果関係の有無を証明して下さい。            前項の通り、2回目から3回目の施術に至るまで1ヶ月近く経過していますが、3回目の施術は必要だったのでしょうか。必要性について客観的な根拠をもってご回答ください。                        (注:保険者の原文そのまま)

《組合より》                                              先月も記載しましたが、柔道整復は「急性・亜急性」の負傷でなければ保険適用外となるため、継続している施術日が1ヶ月近く開いている場合は、施術録等に具体的な負傷原因及び1ヶ月近く経過しても症状が良くなっていない理由等を詳しく記載しておくことが必要だと考えられます。