トランス・コスモス健康保険組合

2017年05月29日

【不支給について】 

■返戻されたレセプト

□□ □□殿の申請については、「保険適用外」として不支給としました。                      当組合の調査では、加入者は自身の違和について、「急性亜急性のケガ」以外の理由により施術を求めたと申告されていますし、施術に際して貴殿に「説明」したこともあります。これが事実であれば、以下の問題となります。

① 貴殿は健康保険適用外を承知しながら「不当に保険適用として申請した」ことになり、受領委任契約に際して解約をされているにもかかわらず、これに反する行為をされたことになり、社会的にも法的にも責任が課せられるべきものと言えます。

② 施術費用についても加入者とすれば、当初より自費とわかれば相応の判断をされるものと考えられます。

 貴殿が不当にも健康保険請求という行為をされたことにより、加入者は人として当然のことでありますが、当組合に対して事実関係を報告したため、結果として不本意な「不支給」という事態に直面することになりました。

④ この責任は、編に施術者たる貴殿にありますので、本来得られない「保険者負担分」について安易に加入者に転嫁することがないよう、十分にご留意ください。

当組合は事後フォローとして加入者に対して貴殿からの請求の有無について調査を行い、加入者へ費用請求があったときには、貴殿より今回の経緯や責任の在り方などについて適切な説明をされたか否かを確認し、十分な説明がなされないままに費用負担を求められるような状況であったときは、当組合として関係機関等への情報提供などの対応をとることも考慮することになりますので、ご注意ください。