日本アイ・ビー・エム健康保険組合

2017年04月27日

【急性による返戻について】 

■返戻されたレセプト及び施術内容  

本人 平成28年11月…(2部位・実日数2日)新規  平成28年12月…(2部位・実日数2日)継続           妻  平成28年10月…(2部位・実日数3日)7月からの継続                             長男 平成28年10月…(2部位・実日数1日)8月からの継続 平成28年12月…(2部位・実日数6日)            平成29年1月…(2部位・実日数6日)                                        長女 平成28年12月…(2部位・実日数10日)新規  平成29年1月…(2部位・実日数2日)継続           注:保険者の原文そのまま)

【疑義事項】

1.昨年より家族4人で毎月のように長期にわたり施術を受けており、健康保険適用の急性のけがか疑義がある。

2.日常生活において新規負傷と治癒を繰り返すことだけでも考えにくい中で、家族4人全員が治癒と新規負傷を繰り返している。

3.日常生活において慌ただしく暮らしているため、けがをしやすいのだと、被保険者から電話で説明を受けたが、照会の回答によると犬の散歩中の負傷などもあり、負傷の原因に矛盾がみられる。

4.妻と長女は夏頃から他の接骨院でも施術を受けていたが、負傷部位は貴院での施術と異なっており、1ヶ月に4部位も負傷するのか疑義がある。

5.妻は平成28年10月以降医療機関を受診し慢性疾患と診断された部位があるが、それらは貴院で急性のけがとして施術を受けた部位でもある。

先般返戻いたしました申請書と今回の分について当組合宛に再送される場合は、健康保険適用の急性のけがであったことを検証したいため、平成28年1月から現在に至るまでの各人の施術録、急性のけがの原因とその症状、またその治療経過の記録、治癒の見込み、そして毎回の施術内容等を記録した文書をご提供ください

【協定及び契約又は関係通知より抜粋】                                      (施術録について)                                               地方厚生(支)局長及び都道府県知事との協定及び契約または関係通知等により保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速やかに応じること。

(施術の方針)                                                 施術は療養上必要な範囲及び限度で行うものとし、とりわけ、長期または濃厚な施術とならないよう努めること。柔道整復法関係法令に照らして医師の診療を受けることが適当であると判断される場合は、医師の診療を受けさせること。

(療養費の支払)                                                 柔道整復師は、申請書の記載内容等について保険者等から照会を受けた場合は適格に回答すること。

 

・・・・・・・・・・重   要・・・・・・・・・・・

≪組合より≫                                                  最近の保険者による審査は、実日数や負傷部位の多さではなく、まずは保険適用となる「急性」の負傷であるかどうかの判断を重視しています。したがって患者照会の際、負傷原因を詳しく調査されている傾向が見られます。なので、上記のように少しでも内容が違ったり、医科での受診した後の施術については。返戻対象となります。負傷原因の内容については、問診の際患者に詳しく聴取または記載していただき、急性であることを確認しておくことが大切です。