不支給実績のある事業所一覧

2017年06月28日

最近、患者照会とレセプトの内容に相違がある場合、柔整師に確認することなく不支給とする組合が増えています。今回はレセプトを返戻せず、一方的に不支給とする組合名とその理由を紹介します。

①東糧健康保険組合     医療機関にて同一部位の治療あり                           ②共愛会健康保険組合    慢性的な痛みと回答                                 ③池友会健康保険組合    慢性的な痛み・保険給付対象外                            ④愛三工業健康保険組合   整形外科との併給のため                               ⑤太陽生命健康保険組合   病院の同意が取れていない                              ⑥日本旅行健康保険組合   急性・亜急性の外傷ではない                             ⑦日本郵船健康保険組合   外傷性のケガと認められない                             ⑧日本精工健康保険組合   急性・亜急性の外傷ではない                             ⑨シャープ健康保険組合   はり・きゅう施術もしている                             ⑩井関農機健康保険組合   負傷部位の相違・年月日の相違                            ⑪サノフィ健康保険組合   慢性的な痛み・緩和ケアの通院と回答                         ⑫昭和電気健康保険組合   保険適用外(ケガ以外)と判断したため                        ⑬吉原商店健康保険組合   医科から腰痛症と判断(日常生活からの疲労)                     ⑭ソルコム健康保険組合   外傷性の負傷ではない(医療機関での治療及び投薬)                  ⑮千葉県医業健康保険組合  外傷性の負傷ではない                                ⑯日本ガイシ健康保険組合  痛みの原因を「明らかな外傷」と特定困難                       ⑰東京都農林漁業団体健康保険組合  内科的原因によるため                            ⑱トランス・コスモス健康保険組合  急性・亜急性の外傷ではない

外傷、捻挫、打撲・挫傷の定義≫                           外傷…「何らかの物理的外力が偶然作用して生じた生体の損傷」                           捻挫…「関節が生理的な範囲を超えて運動を強要された結果、関節包や靭帯が破損されるが、関節の適合性が保たれた外傷」                                                      打撲・挫傷…「転倒やものに強くぶつかるなど体外からの強い鈍的外力による傷口を伴わない軟部組織の損傷」    

保険者によっては 繰り返しの動作による痛み、常態化した動作による痛みにおいては、医療機関での傷病状態からみても、外傷性の定義によって身体の組織が損傷を受けた状態と認めがたいとの理由により不支給と決定されます。

以上のことから、急性又は亜急性の外傷性ではない負傷 また 療養費で給付すべきやむを得ない理由が認めがたい負傷 については厚生労働省の支給基準に則り不支給扱いとなります。