ケー・ティー・シーグループ健康保険組合

2016年11月30日

【医科で投薬等受けた場合】 

■施術内容                                                   (1)右下腿部挫傷(下)(2)右足関節捻挫                                7月23日負傷 7月27日初検 実日数3日  新規                    

■返戻内容                                               照会より本人から「平成28年7月25日と27日に整形外科を受診した」との回答がありました。患者は整形外科においてレントゲン撮影などを受け「右関節捻挫」との診断を受け、湿布薬を1日2枚使用しており、25日に7枚、27日に14枚、計11日分の投与を受けております。健康保険において療養費が支給されるのは「保険者が療養の給付を行うことが困難であると認めるとき、又は保険医療機関以外の医療機関等で手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないと認めるときである。」として「同一の負傷について同時期に医科の治療と柔道整復師の施術を重複並行的に受けた場合、骨折等で医師の同意または指示や依頼があった場合以外は、療養費の支給基準を満たさない。」「また具体的には、保険医療機関等でシップ薬や鎮静剤等が処方されている場合、原則として投薬期間も含め治療期間と判断すべきものと考えられる。」とされております。貴職より請求がありました7月27,29,30日の3日間については投薬期間内に該当し、療養の給付を受けていることから不支給とさせていただきます。            (注:保険者の原文そのまま)

《組合より》                                              問診の際、医科等を受診していないか、又その際シップ等の投薬をされていないかの確認を必ず行って下さい。上記内容のとおり、投薬期間も治療期間と判断されるため、本来その期間は来院されても健康保険の対象外となります。患者様には、投薬期間内が治療期間に含まれる、ひいては整骨院等での保険は摘要されないことを待合室及び受付等で周知する必要があります。                                       

ただ患者様の中には、保険医療機関等で手当てを受けているが、湿布や投薬のみで何も治療くれないので痛みが取れないと来院される場合もあります。                                    

保険者によっては痛みが取れない為来院されたこと、又は来院後は医科にはかからないとの意思表示等を摘要欄に記載することで、保険適用を認めてくれる場合もあります。(健康保険組合以外)