池友会健康保険組合

2016年08月31日

【不支給扱いとなったレセプトの再提出方法について】 

■レセプト                                                   照会の際、患者様が負傷の原因を「慢性的な痛み」又は「日常生活の身体的な痛み」等と回答されたため、レセプトを返戻するのではなく、コピーしたレセプトと不支給通知書のみ返戻される。 

《組合より池友会健保に不支給扱いとなった原因及び再請求の方法を確認》                  患者照会は施術を受けてから、ある程度期間があり、患者様が施術所に来院された時に申出した内容と違っている可能性があると考えられます。その場合は、先生が記録されている問診表及びカルテ等を再度患者様に確認していただくことで、患者様の記憶違いであることがあれば、別紙コピーのレセプトに経過を患者様直筆で記載していただくことで再請求できることの話し合いができました。

 《重要》                                               この健保組合に限らず、不支給決定されたレセプトを再提出する場合、下記内容に気を付けて下さい。      ① 柔道整復は「急性・亜急性」の負傷でなければ保険給付適用外と判断されます。そのため、日頃から患者照会において「慢性的な痛みとか日常的に・自然に痛くなった」等の回答をすると保険が使えないことを問診の際に説明するか、または受付及び窓口等や待合室の壁等に張り紙する等工夫して下さい。

② 再提出する場合は、保険者もより一層「急性・亜急性」との因果関係を詳しく調査することが考えられる為、レセプトの内容が妥当かどうかよく検討し、請求できるかどうかの根拠について一考して提出する必要があります。

③ 負傷原因等の不備により不支給と決定されたレセプトを再請求される場合は、常に情報提供(地方厚生局内・社会保険審査員)されることを想定し、特に慎重に提起するようにして下さい。