パイオニア健康保険組合

2015年07月29日

【負傷原因の記載】

■レセプト内容
施術部位 1部位又は2部位の請求(計5枚)

■返戻理由
「負傷原因」を記入する欄が空欄になっているため、外傷による原因であるか、また第三者行為等による原因であるか などが判断できません。当組合では「負傷の原因」を必ず審査しております。
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
「療養費の支給基準」123ページ 第4章(5)より抜粋                               「3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなる場合は、すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を申請書の「負傷の原因」に記載すること。

この内容から今回の請求に負傷原因は不要であると保険者に申し立てしたところ、保険者の回答は「不要なことは理解しているが、パイオニア独自の審査方法により負傷原因が必要です。但し、先生方からの負傷原因を重視して審査していますので1部位の請求であっても必ず負傷原因の記載をお願いします。」とのことでした。