富士ソフト健康保険組合

2012年12月26日

【本人照会(受診状況回答書)において、負傷原因を「日常生活における単なる疲れ、肩こり、腰痛など」と回答】

〈平成24年7月・8月分まとめて返戻〉
本人に紹介(別紙参照)したところ、負傷原因が「日常生活における単なる疲れ、肩こり、腰痛など、」「症状が良くならない慢性的な痛み」とのことなので、健康保険適用外として返戻させていただきます。
(注:保険者の原文そのまま)

受診状況回答書

1.整骨院・接骨院の受診のきっかけについて該当箇所にレ印を付けてください。
①スポーツなどによる肉体疲労、筋肉痛
②けがをした(骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉離れ)
③日常生活における単なる疲れ、肩こり、腰痛など
④自然に痛くなった、原因不明
⑤症状が良くならない慢性的な痛み(腰部捻挫など)
→※治療が長期(3カ月以上)にわたる場合は、内科的要因も考えられますので、医師の診断を受けてくだい。
⑥脳疾患後後遺症などの慢性病
⑦医師が治療すべき腰椎椎間板ヘルニア
⑧内科的疾患によるもの(神経痛・リウマチ・まひ・関節炎)

②けがの場合は、以下にご記入下さい。
いつ   1.平成  年  月  日頃  2.平成  年  月  日頃
(負傷した日時) ※複数記入可
どこで
(※例:近所で)
何を、どうしているうちに
(※例:ジョギング中、バランスを崩して)
どこをどうした
(※例:足をひねった)
2.実際に治療を受けた部分は、どの部分ですか。
3.どのような治療を受けましたか。
マッサージ(手技)・電気治療・はり・きゅう・シップ・固定・牽引・ローラー
4.平成24年7月は、何回ぐらい通院されましたか。
※領収書の日付または診察予約券をご参照ください。
5.現在の症状はいかがですか。
※治療が長期(3カ月以上)にわたる場合は、内科的要因も考えられますので、医師の診断を受けてください。
6.受診の際、領収書(レシート等)は受け取りましたか。
※領収証は必ずもらってください。医療費控除を受ける際にも必要になりますので大切に保管してください。