南都銀行健康保険組合

2014年08月27日

【長期理由不適当】

長期理由を「本傷病については継続加療中であったが、経過良好であり治癒とする」と記載。

■返戻理由
長期理由不適当であり、長期理由になっていないと返戻になる。
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
長期理由とは初検から起算して3カ月を過ぎてもまだ加療が必要であった患者様に対して、その理由を記載することです。
保険者にすれば、継続して加療した根本の理由が何なのかということが知りたい理由であり「継続加療中」という言葉は単なる状況と判断されます。
したがって、継続して長期に加療が必要な理由及び傷病部位の症状がどのようになったのか等の内容を記載する必要があると考えます。(下記参考例参照)


長期理由記載参考例
●頚部捻挫
例①頚部の筋緊張・疼痛が強く残存する為、継続加療を要す。
例②頚部の運動痛去り難く、頸椎間の関節の疼痛と回旋障害を残し、愁訴改善のために継続加療する。

●肩関節捻挫
例①肩関節が拘縮し、腱板及び関節包に疼痛を残し、拳上筋群の萎縮と筋肉低下のため継続加療する。

●上腕部挫傷
例①前方拳上及び外旋運動による疼痛容易に去り難く、長期の加療を要す。

●肘関節捻挫
例①屈伸運動による疼痛容易に去り難く、長期の加療を要す。
例②肘関節が拘縮し、関節面の軟骨損傷と全面の補強靭帯損傷のため痕形成し、屈伸角度の不足と異和感及び疼痛残存の為継続加療す。

●腰部捻挫
例①腰方形筋の筋緊張は正常化したが、前屈時の可動域制限があり、脊柱起立筋上の疼痛が残存しており継続加療を要す。
例②腰部の回旋時及び伸展時の疼痛が残存する為継続加療を行う。

●左大腿部挫傷(下部)
例①下腿部に疼痛圧痛・歩行時痛強度残存の為継続加を必要とす。

上記内容はあくまで参考文ですので、患者様の症状にあった文章を作成して下さい。また、保険者や各県によってもそれぞれ捉え方が違うので、例文のように書かなければ必ず返戻となるものではありませんが、同時負傷の場合でも部位ごとに長期理由が必要になります。