五洋建設健康保険組合

2014年02月26日

【医科併用】

■施術内容
平成25年7月のレセプト
1)右肩関節捻挫 2)背部挫傷(下部)
負傷日 平成25年7月28日
初検日 平成25年7月30日  実日数 2日

該当施術
背部挫傷下部

保険適用外の事由
上記該当者は、腰部の慢性疾患により、平成23年8月から直近分平成25年10月まで医療機関に通院しており、また、その度に、腰部用に湿布薬が処方されてもいます。腰部用の湿布薬が処方されているということは、この処方にて、腰部、及び、その近接部位に対して、医師の治療がなされているということになり、腰部の近接部位である背部(下部)について「医科併用」であると判断します。
また、平成25年7月に於いては、7月28日に負傷したとされている「右肩関節捻挫」、及び、「背部挫傷(下部)」(新鮮外傷)等の同月30日に於ける整形外科医の診断はありません。
以上によって、当該施術に対し、健康保険適用外と判断し、返戻するものであります。
(注:保険者の原文そのまま)

≪組合からのアドバイス≫
問診をされる際、負傷の原因の確認はもちろんですが、同時に医科に診察していないか、また、その際湿布等の薬をもらっていないかの確認を必ず行って下さい。
患者様にとっては湿布薬の処方が整骨院と関係ないと思っている人がいるので、整骨院に来院された際に問診で聞かれないと言わない場合があります。湿布薬等の処方期間は上記にあるよう医師の治療中という判断をされてしまいますので、必ず問診にて確認するように心掛けてください。

『健康保険法第87条(抜粋)』
(療養費)保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は、被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。

☆上記以外にも同じ内容で返戻になった組合
ジェイティ健康保険組合      神奈川県医療従事者健康保険組合
神奈川県鉄工業健康保険組合