トランス・コスモス健康保険組合

2015年09月02日

【負傷と治癒のパターン化】

■返戻内容
平成26年1月~10月までの8枚返戻

■返戻理由
①当該被保険者は、平成25年6月より毎月貴院で施術を受けています。負傷したとして施術を受け、治癒するとまた同様のパターンとなっています。また、負傷したとする部位は必ず3部位です。常に負傷したとする原因は曖昧であり、外傷性のケガとは特定できません。外傷性のケガとされる根拠を客観的事実にもとづいて具体的にご説明ください。また、負傷したとする時の態勢を図示していただき、どのように外圧がかかったのか、どの筋あるいは腱を痛めたのか、その程度はどうであったのか、施術内容・意味・必要性・回復状況についても施術日毎に詳しい説明を求めます。なお、「受術者が来るから」などの理由では説明になりません。明確な説明を求めます。

②部位も異なり、当然外圧の程度も異なると考えられるものに対して、同一回数の施術となっていることについて、医師も含め誰もが理解できる説明を求めます。
■施術録・問診票(各写し)
対象期間の施術録(写し)及び問診票(写し)をご提供ください。

■備考
〇貴殿は、柔道整復師としてのどの様な固有の施術をされていますか。単にマッサージや電気などの慰安的な行為であれば健康保険請求は適正ではありません。
〇本件は確証が得られるまで徹底して対処する考えです。■再申請されるときには 回答書に本照会文書を添付してください。また、本照会が事実実態と異なる主張をされる場合は、根拠となる客観的な諸資料、被保険者による説明書類(被保険者の署名捺印を必要・第三者作成不可)等を添付の上、書面にてご回答ください。