トランス・コスモス健康保険組合(返戻事例①~⑤)

2012年12月26日

この事例について今たくさん返戻になっています。

■事例①【平成24年7月分~11月分まとめて返戻】
ご回答及び資料のご提供をありがとうございました。
しかしながら、単なる日常生活の中でこれほどまでに毎月何らかの負傷をしたとして施術を受けるものでしょうか。負傷部位も毎月3部位であり、不可思議です。
各回の施術内容・意味・効果について部位ごとに具体的にご説明ください。

確認した結果:部位ころがしととらえているように思われます。毎月負傷をすることにも疑問を持っています。

■事例②【平成24年10月~12月分毎月返戻】
※10月返戻理由
調査確認の結果、「寝違い」とあります。これが外傷性のケガとされるのであれば、一般的な主張ではなく具体的根拠をご提示ください。
部位も異なり、当然外圧の程度も異なると考えられるものに対して、同一回数の施術が行われていることの理由を具体的にご説明ください。

※11月返戻理由
ご回答及び資料のご提供をありがとうございます。
「捻挫が、すべて外傷をともなうとは思いません。」とありますが、支給対象となる負傷は、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫です。
また、「急性関節炎と考えております」とありますので支給対象とならないのではないでしょうか。寝違いで3カ月もの施術を要している点も不可解です。
外傷性のケガとされる根拠を明確にご説明ください。

※12月返戻理由
11月理由と同じ内容で再度返戻となる。

事例③【平成24年7月~11月分一度に返戻】
7月~11月返戻理由
負傷日も部位も異なり、当然外圧の程度も異なると考えられるものに対して同一回数の施術が行われていることの理由をご説明ください。
また、負傷したとする状況について、施術者には説明したとありますので負傷時の態勢、どのように外圧がかかったのか、どの筋または腱を痛めたのか、その程度はどうであったのか、部位ごとにご説明ください。

事例④【平成23年9月~平成24年5月分一度に返戻】
9月~2月 返戻理由
調査によれば、負傷したとする動作も発生の機序が明らかなものではありません。発生の機序を具体的にご説明いただくとともに、各部位の損傷度合いと状態具体的にご説明ください。合わせて各回の施術内容・意味・効果について客観的事実にもとづいてご説明ください。

9月~2月 再度返戻された理由
ご回答及び資料のご提供をありがとうございました。
しかしながら、お尋ねした事柄に対する回答はいただいておりませんので前回の照会事項についてご回答ください。尚、ご提示いただいた資料からすれば、一層この様な施術の妥当性を明らかにしていただく必要性を強く感じておりますので、具体的にご回答いただきますようお願いいたします。

3月~5月 返戻された理由
当該被保険者は、平成23年9月から平成24年5月まで毎月貴殿で施術を受けていますが、治癒すると新たな2部位が負傷という現象が常態化しているように見受けられます。
何ゆえ、このような状態が続いているのでしょうか。各回の施術内容・意味・効果について、部位ごとに具体的にご説明ください。

事例⑤【平成24年7月~9月返戻】
返戻理由
調査確認の結果、「手をついたとき」「起きたとき」「物を持ち上げたとき」とありますが負傷時の状態が判然としません。負傷の原因は説明したとありますので負傷時の態勢、そのように外圧がかかったのか、どの筋または鍵を痛めたのか、その程度はどうであったのか、部位ごとに具体的にご説明ください。
また、負傷日も異なり、部位も異なり、当然外圧の程度も異なると考えられるものに対して同一回数の施術が行われていることの理由をご説明ください。
(注:保険者の原文そのまま)