トランス・コスモス健康保険組合

2012年07月28日

■6か月分まとめて返戻

  • 調査によれば、負傷したとする動作も発生の機序が明らかなものではありません。発生の機序を具体的にご説明いただくとともに、各部位の損傷度合と状態を具体的にご説明ください。合わせて各回の施術内容・意味・効果について客観的事実にもとづいてご説明ください。
  • 対象期間の施術録(写し)及び問診票(写し)をご提供ください。

■3か月分まとめて返戻

  • 当該施術は、平成23年10月から平成23年12月までで22回の施術回数です。何ゆえこのような施術が必要だったのでしょうか。各回の施術内容・意味・効果について、部位ごとに客観的事実にもとづいてご説明ください。
  • また、負傷日も部位も異なり、当該外圧の程度も異なると考えられるものに対して、同一回数の施術が行われていることの理由をご説明ください。
  • 対象期間の施術録(写し)及び問診票(写し)をご提供ください。

■3か月分まとめて返戻

  • 調査確認の結果、「寝違い」とあります。これが外傷性のケガであれば、一般的な主張ではなく具体的根拠をご提示ください。
  • 対象期間の施術録(写し)及び問診票(写し)をご提供ください。

■その他返戻理由

  • 調査確認の結果、「寝返りをうった時」「高い所の物をとろうと背伸びした時」とありますが、どのような状態で負傷したのでしょうか。負傷の原因は説明したとありますので、負傷時の態勢、どのように外圧がかかり、どの筋または腱を痛めたのか、その程度はどうであったのか、図示も含め部位ごとに具体的にご説明ください。
  • 調査確認の結果、原因不明の異和との回答があります。保険対象外と考えられますが、外傷性とされる根拠をお示しください。
  • このため、負傷日の認識が本人にはありません。状況については施術の際に説明したとありますので、合わせてご説明ください。

■一度返戻になり再提出したが返戻になった
施術部位 1部位  実日数 8日  合計金額 4,840円

(返戻理由)

  • 調査によれば、負傷の状況が曖昧な説明に終始しております。負傷の原因は説明したとありますので、負傷時の態勢を図示していただき、どのように外圧がかかり、どの筋あるいは腱を痛めたのか、その程度はどうであったのか、またあわせて8日間の具体的な日時及び必要性についてもご説明下さい。

(回答内容)

  • 歩道を歩いていた際、足を滑らせ後方に転倒し、上腕三頭筋付着部を後外方からの外力で上腕三頭筋及び肘頭部を負傷。
  • 腫脹・伸展時の疼痛著明の為8日間の期間を要した。施術日数は下記のとおり。(下記に8日間の日数を印字)

(再返戻)

  • ご回答ありがとうございます。
    しかしながら、当組合の確認点については回答いただいたとは言えません。
    再度おたずねします。参考として返戻時の文書を添付致します。

施術部位 2部位  実日数 1日  合計金額 2,930円

(返戻理由)

  • 調査確認の結果、「朝起きた際に」と曖昧な回答です。負傷の原因は説明したとありますので、負傷時の態勢、どのような外圧がかかったのか、どの筋、あるいはどの腱を痛めたのか、その程度はどうであったのか、わかりやすくご説明下さい。

(回答内容)

  • 自宅にて朝起き上がった際に頸部及び背部に強い回旋力が加わり負傷する。

(再返戻)

  • ご回答及び資料のご提供ありがとうございました。
    しかしながら、当組合の確認点についてご回答いただいたとは言えません。
    再度おたずねします。参考として、返戻時の文書を添付致します。

(注:保険者の原文そのまま)