トランスコスモス健康保険組合

2014年06月27日

【具体的な負傷の様態が明らかでなく、外傷性のケガとは特定できない】

■返戻内容
平成25年6月レセプト
1)左大腿部挫傷(上部)  2)右前腕部挫傷(上部)
負傷日 平成25年6月15日
初 検 平成25年6月18日  実日数2日

■返戻理由
調査確認の結果、「米の袋を持って」とありますが、どのような状態で負傷したのでしょうか。負傷の原因は説明したとありますので、負傷時の態勢を図示していただき、どのように外圧がかかったのか、どの筋あるいは腱を痛めたのか、その程度はどうであったのか、部位ごとに具体的にご説明ください。
調査確認の結果、「痛めた」とあります。痛み=外傷とはなりません具体的な負傷の様態が明らかでなく、外傷性のケガとは特定できません。どのような理由・根拠で外傷性のケガとされたのか、具体的にご説明ください。
(注:保険者の原文そのまま)